📌 この記事でわかること
✅ 介護保険を利用するために必要な「要介護認定」の仕組み
✅ 「一次判定」と「二次判定」の流れをわかりやすく解説
✅ 「認定結果に納得がいかない場合」の対応策
🔹 要介護認定とは？
要介護認定 とは、介護保険サービスを受けるために必要な手続きです。
「どれくらい介護が必要なのか？」を判断し、要支援1・2、要介護1〜5の区分 に分けられます。
この認定によって、利用できるサービスや支給限度額が決まる ため、とても重要なプロセスです！
🔹 どうやって決まる？「一次判定」と「二次判定」
要介護認定の結果は、「一次判定」と「二次判定」の2段階の審査 で決まります。
🟢 ① 一次判定（コンピュータ判定）
➡ 訪問調査の結果（74項目聞き取り調査）と 主治医意見書のデータ をもとに、コンピュータが自動的に判定を行う。
➡ 74の質問項目の点数化により、暫定的な要介護度が算出される。
❗ ポイント：一次判定はあくまで機械的な判定！
➡ 実際の生活状況や個別の事情は反映されにくいことがある。
🟢 ② 二次判定（介護認定審査会）
➡ 一次判定の結果 をもとに、医療・福祉の専門家（介護認定審査会）が「最終的な要介護度」を決定。
➡ 訪問調査の内容 や 主治医の意見書 も考慮し、実際の生活状況を加味して判定する。
📌 介護認定審査会とは？ ➡ 介護認定審査会は、市区町村が主催するものではなく、都道府県や一部事務組合などの公的機関 が運営する審査機関です。
➡ 医師・介護福祉士・保健師などの専門家が審査員となり、要介護度を最終判断！
❗ ポイント：一次判定（機械による判定）と異なる結果になることもある！
➡ 生活環境や家族の介護状況など（特に配慮が必要な特記事項、ケース）を加味し、コンピュータ判定より軽くなる or 重くなるケースも！
🔹 「思ったより軽い判定だった…」納得いかない場合の対応策
介護認定の結果を見て、「思ったより軽い判定だった…」と感じることは少なくありません。実際に、申請者や家族の感覚と認定結果にギャップが生じることはよくあります。
✅ まずは「何を根拠に判定されたのか」を確認
認定結果に納得がいかない場合、判定の根拠となった情報を確認することが重要です。以下の2つの資料を、市区町村の介護保険窓口で開示請求できます。
📌 開示請求できる資料
- 訪問調査結果（認定調査票） ➡ 訪問調査で記録された内容（生活状況・ADL・認知機能・医療的ケアなど）
- 医師意見書 ➡ かかりつけ医が作成した意見書（病歴・症状・今後の見通しなど）
💡 開示請求の方法
- 市役所や区役所の介護保険担当窓口で申請可能
- 窓口で「要介護認定の訪問調査結果・医師意見書の開示請求をしたい」と伝える
- 一部、手数料がかかる場合があるので確認が必要
✅ 「不服申し立て」を検討する
開示請求の結果、「実際の状態よりも軽く判定されている」と感じた場合、**「不服申し立て」**が可能です。
📌 不服申し立ての流れ
- まずはケアマネージャーや専門職に相談 ➡ 「どの部分が適切に評価されていないのか」を整理
- 市区町村に「異議申し立て（再審査請求）」を行う ➡ 申請から60日以内に行う必要がある
- 都道府県の「介護保険審査会」で再審査 ➡ 再審査では訪問調査の記録や医師意見書をもとに検討される
ただし、不服申し立てをしても判定が覆るケースは全体の数％程度といわれています。**より確実な方法としては「再申請」**を検討するのも一つの手です。
✅ 再申請（区分変更申請）も選択肢の一つ
不服申し立てのハードルが高い場合は、**「区分変更申請」**をするのも一つの方法です。
📌 区分変更申請とは？ ➡ 体調の変化や生活状況の悪化を理由に、再度要介護認定を申請する手続き ➡ 前回の結果をもとに、改めて認定を受け直す ➡ ケアマネージャーや介護保険窓口に相談して進める
「不服申し立て」と異なり、新たな状態を踏まえて認定を受けるため、より適切な結果が出やすいといわれています。
🔹 まとめ & 次に読むべき記事
📌 この記事のまとめ
✅ 介護認定は「一次判定（コンピュータ判定）」と「二次判定（認定審査会）」の2段階で決まる
- 訪問調査の結果と医師意見書をもとに要介護度が判定される
- 医師意見書の内容も重要な要素になるので、事前に主治医へ相談しておくことが大切！
✅ 「思ったより軽い判定だった…」と感じた場合の対応策
- 訪問調査結果と医師意見書は開示請求で確認できる！
- 納得できない場合、不服申し立てや区分変更申請が可能！
- ただし、すぐに申し立てるのではなく、どの部分に疑問があるのかを整理することが重要
✅ 要介護度が軽すぎると感じたらどうすればいい？
こうした場合は、次回記事（第6回）で詳しく解説！
「どんなケースなら再申請を考えたほうがいいのか？」
例：「歩行が困難なのに『自立』と判定された…」
「認知症の症状が進行しているのに軽度の判定だった…」
📖 次に読むべき記事
➡ 要介護認定の結果に不満がある場合の対応方法（第6回）
・不服申し立てと区分変更の違いとは？
・どんな場合に申請を考えるべきか？
・申し立てをする際の具体的な手順を解説！
介護保険の申請をスムーズに進めるための考え方について、こちらの記事で詳しく解説しています。
🔹 著者情報
📌 この記事を書いた人
- 社会福祉士 / 居宅介護支援専門員
- 居宅介護支援事業所・通所介護事業所を経営
- 介護保険申請の難しさを感じ、ブログを通じて情報発信中
🔗 公式情報
📌 介護保険制度の詳細は、厚生労働省の公式ページをご確認ください。
➡ 厚生労働省 介護保険制度
